त्रिवि शिक्षण (टिचिङ) अस्पतालले गत कात्तिकमा एक बिरामी (गोपनीयताका लागि नाम सार्वजनिक नगरिएको)को शल्यक्रिया गर्ने तयारी थालेको थियो । तर, बिरामीको स्वास्थ्यमा थप समस्या देखिएपछि शल्यक्रिया नै रद्द भयो । बिमामा आबद्ध ती बिरामीको नाममा अस्पतालको धन्दा भने त्यहीँबाट सुरु भयो । अस्पतालले ‘गर्दै नगरेको’ शल्यक्रिया ‘गरेको’ भनेर भुक्तानीका लागि नक्कली बिलसहित बिमा बोर्डमा दाबी गर्यो । तर, बोर्डले बदमासी पहिल्याएपछि उक्त दाबी सिधै अस्वीकार गरिदियो ।
यो प्रकरण हुनुभन्दा एक महिनाअघि गत असोजमा पनि टिचिङ अस्पतालको यस्तै बदमासी बोर्डले भेट्टाइसकेको थियो । एकै समयमा एकै बिरामीको चारपटक एमआरआई गरेको भनेर अस्पतालले नक्कली दाबी पेस गरेको थियो । तर, बोर्डले कागजात रुजु गर्ने क्रममा अस्पतालको बदमासी पहिल्याएपछि दाबी अस्वीकार गरेको थियो ।
‘देशकै ठुलोमध्येको सरकारी अस्पताल टिचिङबाटै शल्यक्रिया नै नगरेको बिरामीको शल्यक्रिया गरेको भनेर नक्कली कागजातसहित बिमा दाबी गरेको पत्ता लाग्यो । सोही अस्पतालले अर्को एउटै बिरामीको एकै समयमा चारपटक एमआरआई गर्नुपरेको भनेरसमेत आश्चर्यजनक रूपमा बिमा दाबीको कागजात पेस गरेको थियो,’ बिमा बोर्डका एक रुजुकर्ताले भने, ‘टिचिङका ती दुवै दाबी अस्वीकृत भइसकेका छन् ।’
टिचिङ मात्रै होइन, देशकै जेठो अस्पताल वीरले पनि बिमामा जालसाजी गरेका प्रमाण भेटिएका छन् । चार महिनाअघि एक बिरामीको एपेन्डिक्सको शल्यक्रिया गर्दा ३५ हजार चार्ज लिएको भनेर बिल बिमा बोर्डमा पठाएको थियो । औषधि सबै बिरामी पक्षलाई नै किन्न लगाएको वीरले शल्यक्रियाको १५ हजारभन्दा बढी लिन पाउँदैन । बोर्डले रुजुका क्रममा बिरामीसँगै सम्पर्क गरेर सोध्दा अस्पतालले ३५ हजार खर्च देखाएर नक्कली दाबी गरेको पुष्टि भएको एक रुजुकर्ताले बताए । वीरकै अर्को अपत्यारिलो बिमा दाबी छ । एक बिरामीको २९ पटक पिसाब जाँच गरेको भनेर वीरले बोर्डमा बिल पठाएको छ । त्यसको रुजुको काम भइरहेको बोर्डले जनाएको छ ।
बिमा बोर्डका अधिकारीहरूका अनुसार निमोनियाको उपचार प्याकेजमा पनि अस्पतालहरूले मनपरी बिल पठाउने गरेका छन् । सस्तो–सस्तो उपचारमा सही बिल पठाउने, तर महँगो औषधि र उपचारमा भने रकम बढाएर पठाउने गरेको बोर्डको दाबी छ । सरकारी र निजी दुवै अस्पतालले बिमा रकममा मनपरी गरेको रुजुकर्ता बताउँछन् ।
‘निजी अस्पतालले बिमामा उपचार गराएका बिरामीलाई जबर्जस्ती अस्पतालमा भर्ना गर्ने गरेका छन् । कतिपयले बनावटी डकुमेन्ट बनाउँछन्, खोज्दै जाँदा त्यो नाम गरेको बिरामी नै त्यहाँ पुगेको हुँदैन,’ एक रुजुकर्ताले भने, ‘निजी अस्पतालले दाबी अस्वीकृत नगरोस् भनेर भरसक कागजात बलियो बनाएर पठाएका हुन्छन् जुन पहिलो दृष्टिमै पनि अस्वाभाविक देखिन्छ । सरकारीले भने पुग्दो कागजात पठाउँदैनन्, त्यसैले शंकास्पद देखिन्छ ।’ शंकास्पद कागजातलाई रुजु गर्ने क्रममा अस्पतालहरूको बदमासी भेटिने उनले बताए ।
बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक सकुन्तला प्रजापति पनि यो विषय स्वीकार गर्छिन् । निजी अस्पतालले उपचारै नभएको बिरामीको पनि भएको भनेर पुष्टि गर्ने आधारहरू पेस गर्ने र सरकारी अस्पतालले भने भएका डकुमेन्ट पनि राम्ररी पेस नगर्नेदेखि उपचारै नगरेको बिलसमेत पठाउने उनको भनाइ छ । ‘निजी अस्पतालले बिमाको कागज बलियो बनाउँछन् । उनीहरूकहाँ दाबी अस्वीकृत भयो भने कर्मचारी तथा डाक्टरलाई नै फाइन तिराउनेसम्म गरिँदो रहेछ । निजीले बलियो डकुमेन्ट बनाउँछन्, तर उक्त डकुमेन्ट शंकास्पद देखिन्छ,’ उनले भनिन्, ‘एक वर्षअघि एक निजी अस्पतालले घुँडामा प्लास्टर गरिएको उपचारलाई घुँडा नै फेरिएको भनेर बिल पठाएको थियो ।’
टिचिङ अस्पतालका सूचना अधिकारी कालीप्रसाद रोसायारा भने उल्टै बिमा बोर्डमाथि नै आक्षेप लगाउँछन् । बोर्डमा एमबिबिएस डाक्टर राखिएकाले रुजु गर्न नजानेको उनको आरोप छ । ‘एउटै बिरामीको चारपटक एमआरआई गरिएको सत्य हो, तर बिमा बोर्डले यसको यथार्थ नै बुझेन । बिमा दाबी रुजु गर्न बोर्डमा एमबिबिएस डाक्टर राखिएको छ । धेरै अंगमा फैलिएको क्यान्सरको एकै समयमा धेरैपटक एमआरआई हुन्छ भनेर एमबिबिएस डाक्टरले बुझेनन्,’ सूचना अधिकृत रोसायाराले भने, ‘बिमाले टिचिङ अस्पताललाई फेक क्लेम ग¥यो भन्नु गलत हो । यसमा बिमा बोर्ड नै असक्षम छ ।’
बोर्डका एक अधिकारीका अनुसार काठमाडौंको एक निजी अस्पतालले बिरामीको मृत्युपछि पनि उपचार गरेको भनेर बिमा दाबीसहित ५० हजारभन्दा बढीको नक्कली बिल पठाएको थियो । पछि बोर्डले रुजु गर्दा अस्पतालले उपचार गरेको भनेर उल्लेख गरेको मितिभन्दा दुई दिनअघि नै बिरामीको मृत्यु भइसकेको पत्ता लागेको थियो । ‘रुजु गर्ने क्रममा मृतकका आफन्तसँग सोधखोज गर्दा नक्कली विवरण पेस गरेको पत्ता लागेको थियो,’ ती अधिकारीले भने । तर, यो हदसम्म लापरबाही गर्ने निजी अस्पतालको नाम भने उनले खुलाउन मानेनन् ।
नक्कली दाबीको विषयमा बिमा बोर्डसँग विवाद हुँदा टिचिङले साढे पाँच महिनासम्म बिमा सेवा नै गर्यो बन्द
नक्कली कागजात बनाएर बिमा रकम माग गरेको पत्ता लागेपछि बिमा बोर्डले कैयौँ दाबी नै रद्द गरिदियो । आफ्नो मनपरीमा रोक लागेपछि टिचिङ अस्पतालले बोर्डलाई दबाब दिन सेवाग्राहीको अधिकारमाथि खेलबाड गर्यो । १ माघदेखि साढे पाँच महिनासम्म बिमा सेवा नै रोकिदियो । बोर्डले बाँकी रकम दिने सहमती गरेपछि सोमबारदेखि मात्रै टिचिङले बिमाको ओपिडी सेवा सुरु गरेको छ ।
अस्पताल निर्देशक डा. सुवास आचार्य बोर्डले सरकारी अस्पतालमाथि अनावश्यक शंका गरेर दुःख दिएको दाबी गर्छन् । ‘सरकारी अस्पताललाई उहाँहरू (बोर्ड)ले गलत देख्नुहुन्छ, तर निजीको क्लेम सहजै स्वीकार गर्नुहुन्छ,’ उनले भने, ‘सरकारी निकायले सरकारी अस्पताललाई त्यस्तो व्यवहार गर्नु राम्रो होइन ।’ हालै राष्ट्रिय ट्रमा सेन्टरमा भएको कार्यक्रममा पनि सरकारी अस्पताल र बिमा बोर्डबिच ‘फेक क्लेम’को विषयमा चर्काचर्की भएको थियो ।
अस्पतालको दाबीलाई बिमा बोर्डले कसरी गर्छ रुजु ?
अस्पतालहरूले बिमा दाबी गरेको बिललाई बिमा बोर्डले एक–एक केलाएर हेर्छ । रुजु गर्दा बिरामी वा बिरामी पक्षसँग समेत सोध्ने गर्छ । रुजु गर्दा मुख्यतः बिरामीको रिफरल लेटर, टिकट, डाक्टरले लेखेको पे्रस्किप्सन र हिस्ट्री, आइसियूमा भर्ना गरेको विवरण, औषधि, रिपोर्टलगायत हेर्छ ।
बोर्डमा दैनिक आउँछन् ६० हजार बिमा दाबी, १५ हजार नक्कली
बिमा बोर्डमा दैनिक ६० हजार बिमा दाबी कागजात रुजुका लागि बिमा सेवा प्रदायक अस्पतालहरूले पठाउँछन् । त्यसमध्ये दैनिक पाँच हजार मात्रै रुजु गरिन्छ । अन्य दाबीहरू पेन्डिङमा राखिन्छ । हाल बोर्डले ०८२ मंसिरसम्मको क्लेम मात्रै रुजु गरेर सकाएको छ । तर, दैनिक ६० हजार क्लेम आएकोमध्ये २५ प्रतिशत (१५ हजार) फेक क्लेम पुष्टि भएको बोर्डका कार्यकारी निर्देशक सकुन्तला प्रजापतिले बताइन् ।
‘निजी र सरकारी अस्पतालले बिरामीको बिमामा उपचार गरेको भनेर दाबीहरू पठाउँछन् । तर, त्यसमा २५ प्रतिशत डकुमेन्ट मिल्दैन । त्यसलाई हामी फेक क्लेमका रूपमा लिन्छौँ र रिजेक्ट गर्छौँ,’ उनले भनिन्, ‘हामीकहाँ सीमित जनशक्ति भएका कारण रुजु गर्न समय लागिरहेको छ ।’ उनका अनुसार कतिपय डकुमेन्टमा उपचार मूल्यभन्दा बढाएर पठाइन्छ, कतिपयमा बिरामीको नाम र थर मिल्दैन भने कतिपयमा माग दाबी गरिएअनुसारका अन्य कागजात पुग्दैन । कतिपय अस्पतालले त जानाजान मूल्य बढाएर दाबी पेस गरेका हुुन्छन् । त्यस्ता दाबीहरू बोर्डले सिधै अस्वीकार गर्छ । दाबी रुजु गर्नका लागि बोर्डसँग १२ जना मात्रै कर्मचारी छन् । बोर्डमा कार्यरत सबै कर्मचारी करारका मात्रै हुन् । ६–६ महिनामा नवीकरण गर्नुपर्छ । यसो हुँदा क्लेमको चाङ थुप्रिने गरेको छ ।
बोर्डमा फेक क्लेम सरकारी अस्पतालको भन्दा निजीको बढी छ । सरकारी अस्पतालमा बिमामा सय रुपैयाँमा गरिने मधुमेह परीक्षणको मूल्य निजीले १४० रुपैयाँ राखेर पठाउँछन् । यस्ता फेक तथा बजारको मूल्यभन्दा बढी मूल्य राखेर रकम माग दाबी गर्ने प्रवृत्ति बढेपछि क्लेम रुजु गर्नै सकस हुने गरेको छ । ‘हामी दैनिक पाँच हजारहाराहारी रुजु गर्छौँ, तर त्यसमा एक हजार पाँच सय फाइल मूल्य बढाइएका हुन्छन् । २० रुपैयाँमा हुने उपचार सेवाको ५० रुपैयाँको बिल बनाएर पठाइएको हुन्छ, यस्ता बिलहरू हामीले रुजु प्रक्रियामै अगाडि बढाउँदैनौँ । सम्बन्धित अस्पतालहरूलाई नै मूल्य घटाएर पठाउन भनेर फाइल फिर्ता गर्दिन्छौँ,’ बोर्डका एक रुजुकर्ता चिकित्सकले भने, ‘बिमा डुब्नुको एउटा कारण उपचारमा लागेभन्दा बढी रकम क्लेम गर्नु हो, अझ निजी अस्पतालले त पाँच सयको उपचार हो भने एक हजार पाँच सयको बिल बनाएर पठाउँछन्, यो त नितान्त बिमाबाट ठग्ने खेल नै हो ।’
बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक प्रजापतिले हाल बिमा प्रदायकलाई बोर्डले तिर्न १९ अर्ब बाँकी रहेको बताइन् । ‘सरकारबाट भुक्तानी नआएर तिर्न सकिएको छैन, कतिपय अस्पतालले सेवा पनि रोकेका छन्,’ उनले भनिन्, ‘अर्थले बजेट नदिई हामीले भुक्तानी गर्न सक्ने कुरा पनि भएन ।’ उनका अनुसार अस्पतालहरूले बिमाको भुक्तानी माग गर्दै बोर्डका ताकेता गरिरहेका छन् ।
सरकारले आगामी आर्थिक वर्षका लागि स्वास्थ्य बिमा बोर्डका लागि १५ अर्बको बजेट विनियोजन गरेको छ । त्यस्तै, आगामी वर्ष बिमाको पुनर्संरचनासमेत गर्ने सरकारको तयारी छ । सोहीअनुसार सत्तापक्ष राष्ट्रिय स्वतन्त्र पार्टीले बिमाबारे छलफल पनि चलाइरहेको छ । हाल निजी अस्पतालमा इमर्जेन्सीको उपचारमा समेत बिमालाई कडा गरिएको छ । बिमामा दुरुपयोग बढेको भन्दै ओपिडी र शल्यक्रिया तथा आकस्मिक उपचार थैली विभाजन गरिएको छ । ओपिडीमा २५ हजारको सीमा मात्रै कायम गरिएको छ । उक्त ओपिडीभित्र चिकित्सक परीक्षण, टिकट, औषधि, ओपिडी शुल्कलगायत पर्छन् । उक्त रकम सकिएपछि भने बिरामीले आफ्नै खल्तीको पैसाले जाँच गराउनुपर्नेछ । यो नियम लागू हुनुभन्दा अघि बिमितको ७१ प्रतिशत रकम ओपिडीमै सकिएको र जटिल उपचारमा समस्या भएको भन्दै कडाइ गरिएको थियो । बिमाबाट पाइने एक लाख सुविधामध्ये ७५ हजार भर्ना हुँदा तथा सर्जरी गर्दा खर्च गर्न पाउँछन् ।
बिमा ल्याउँदाखेरि नै गरिएन ‘गृहकार्य’
जनस्वास्थ्यविद् डा. अरुणा उप्रेतीले बिमा ल्याउँदाखेरि नै फेल हुन्छ भन्ने किसिमले ल्याएको बताइन् । ‘त्यतिवेला गृहकार्य नगरी बिमा कार्यक्रम ल्याइएको थियो । अहिले सरकारी कर्मचारीले नै स्वास्थ्य बिमा गरेका छैनन्, खालि हचुवाको भरमा यो कार्यक्रम ल्याइएको थियो,’ उनले भनिन्, ‘हाल बिमा गरेकाहरू पनि सेवाप्रति असन्तुष्ट छन् । आमनागरिकको स्वास्थ्यसँग जोडिएको बिमाबारे राजनीतिक तहमा बहस नै भएन, सदनमा यो विषय कहिल्यै उठेन, राजनीतिक तप्काले बिमा कस्तो कार्यक्रम हो भनेर गम्भीर रूपमा बुझेनन्, दलका घोषणापत्रमा पनि बिमा परेन । त्यसैले सुरुवाती त्रुटिका कारण अहिले फल देखिएको हो ।’
उनले बिमा कार्यक्रम सुधार गर्न सबै तहले बिमालाई गम्भीर रूपमा बुझ्नुपर्ने र समन्वय गर्नुपर्ने बताइन् । बिमा कार्यक्रम नागरिकका लागि अपरिहार्य भएकाले यो कार्यक्रम सञ्चालन गर्दा खालि डाक्टरसँग मात्रै सल्लाह लिएर नहुने उनको बुझाइ छ । अन्य क्षेत्रका विज्ञलाई राखेर योजनाबद्ध रूपमा बिमा कार्यक्रम आउनुपर्नेमा स्वास्थ्य मन्त्रालयले मनपरी रूपमा बिमा कार्यक्रम ल्याएको र अहिले नागरिकलाई धोका दिने काम गरेको उनको भनाइ छ । ‘बिमा गर्दा हुनेखानेलाई पनि ३५०० रुपैयाँ र नहुनेलाई पनि ३५०० रुपैयाँ लिनु उचित होइन,’ उनले भनिन्, ‘छरिएका र संगठित क्षेत्रलाई बिमाको दायरामा ल्याउने हो भने बिमा बलियो हुन सक्छ । अर्को, बिमा गर्दा आधुनिक उपचार र औषधिका लागि मात्रै गरिएको छ, रोग लाग्न नदिने उपचार सेवामा पनि बिमा सेवा लागू गर्नुपर्छ ।’
अस्पताल धाइरहनुपर्ने बिरामी पर्नेछन् मारमा
बोर्डले ओपिडीमा २५ हजारको मात्रै सेवा बिमाबाट लिन पाइने तोकेपछि अस्पतालमा धाइरहनुपर्ने अवस्थाका बिरामीले मर्कामा परेको गुनासो गरेका छन् । कतिपय बिरामीको एउटा रोग पहिचान गर्न पनि कैयौँ ल्याब परीक्षण गर्नुपर्ने हुन्छ । तर, २५ हजारले पुग्दैन । त्यस्तै, घरमा एक सदस्यले बिमा गरे पनि परिवारका पाँचजनासम्मले सेवा पाउँछन् । २५ हजारमा पाँच जनाले ओपिडी सेवा लिँदा एकजनाको भागमा पाँच हजारका दरले ओपिडी सेवा लिन पाउँछन् ।
‘मलाई किड्नीमा पत्थरी परेको रहेछ, पत्ता लगाउँदा ४० हजार खर्च भयो, बिमाको २५ हजार सकिएपछि आफैँले
तिरेँ,’ गत शुक्रबार वीरमा भेटिएका सुर्खेतमा कुमार थापाले भने, ‘एमआरआई र एक्स–रेमै ठुलो पैसा सकियो । एमआरआई त यहाँ छैन भनेपछि बाहिर गएर गरेँ ।’ त्यसो त ओपिडीमा छुट्याइएको रकम एउटै औषधि तथा ल्याब टेस्टमै सकिएपछि धेरै बिरामी मारमा पर्ने गरेका छन् । ओपिडीमा धेरै खर्च लाग्दा बिरामी आफैँले खर्च व्यहोर्नुपर्ने भएकाले आर्थिक अवस्था नाजुक हुनेहरू कठिनाइ भोगिरहेका छन् ।
‘सरकारले नै चलाएको कार्यक्रमलाई यति कमजोर बनाउन हुने थिएन, ओपिडीको सिलिङ पनि तोकिएको छ, यो त सरकारले नागरिकलाई उपचार नगर भनेजस्तो भयो,’ वीरका एक चिकित्सकले भने, ‘वीरमा दैनिक एक हजारले स्वास्थ्य बिमा सेवा लिन्छन्, कतिपयले पटक–पटक ओपिडी सेवा र ल्याब टेस्ट गर्नुपर्ने हुन्छ । अब त्यस्ता बिरामीले पैसाको अभावमा उपचार नपाउने अवस्था आयो ।’ उनका अनुसार कतिपय ल्याब टेस्ट तथा औषधि पहिलोपटक वा सीमित परीक्षण तथा जाँचमा २५ हजार पर्याप्त मानिए पनि निरन्तर फलोअप तथा धेरैपटक उपचारको लागि अस्पताल पुगिरहनुपर्ने र ल्याब परीक्षण तथा औषधि सेवन गर्नेहरूका लागि पनि समस्या भइरहेको छ ।
बोर्डमा दैनिक आउँछन् ६० हजार बिमा दाबी, १५ हजार नक्कली
बिमा बोर्डमा दैनिक ६० हजार बिमा दाबी कागजात रुजुका लागि बिमा सेवा प्रदायक अस्पतालहरूले पठाउँछन् । त्यसमध्ये दैनिक पाँच हजार मात्रै रुजु गरिन्छ । अन्य दाबीहरू पेन्डिङमा राखिन्छ । हाल बोर्डले ०८२ मंसिरसम्मको क्लेम मात्रै रुजु गरेर सकाएको छ । तर, दैनिक ६० हजार क्लेम आएकोमध्ये २५ प्रतिशत (१५ हजार) फेक क्लेम पुष्टि भएको बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक सकुन्तला प्रजापतिले बताइन् ।
‘निजी र सरकारी अस्पतालले बिरामीको बिमामा उपचार गरेको भनेर दाबीहरू पठाउँछन् । तर, त्यसमा २५ प्रतिशत डकुमेन्ट मिल्दैन । त्यसलाई हामी फेक क्लेमका रूपमा लिन्छौँ र रिजेक्ट गर्छौँ,’ उनले भनिन्, ‘हामीकहाँ सीमित जनशक्ति भएका कारण रुजु गर्न समय लागिरहेको छ ।’ उनका अनुसार कतिपय डकुमेन्टमा उपचार मूल्यभन्दा बढाएर पठाइन्छ, कतिपयमा बिरामीको नाम र थर मिल्दैन भने कतिपयमा माग दाबी गरिएअनुसारका अन्य कागजात पुग्दैन ।
कतिपय अस्पतालले त जानाजान मूल्य बढाएर दाबी पेस गरेका हुुन्छन् । त्यस्ता दाबीहरू बोर्डले सिधै अस्वीकार गर्छ । दाबी रुजु गर्नका लागि बोर्डसँग १२ जना मात्रै कर्मचारी छन् । बोर्डमा कार्यरत सबै कर्मचारी करारका मात्रै हुन् । ६–६ महिनामा नवीकरण गर्नुपर्छ । यसो हुँदा क्लेमको चाङ थुप्रिने गरेको छ । बोर्डमा फेक क्लेम सरकारी अस्पतालको भन्दा निजीको बढी छ । सरकारी अस्पतालमा बिमामा सय रुपैयाँमा गरिने मधुमेह परीक्षणको मूल्य निजीले १४० रुपैयाँ राखेर पठाउँछन् । यस्ता फेक तथा बजारको मूल्यभन्दा बढी मूल्य राखेर रकम माग दाबी गर्ने प्रवृत्ति बढेपछि क्लेम रुजु गर्नै सकस हुने गरेको छ ।
स्वास्थ्य बिमा बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक सकुन्तला प्रजापति भन्छिन्– कतिपय डकुमेन्टमा उपचार मूल्यभन्दा बढाएर पठाइन्छ, कतिपयमा बिरामीको नाम र थर मिल्दैन भने कतिपयमा माग दाबी गरिएअनुसारका अन्य कागजात पुग्दैन । कतिपय अस्पतालले त जानाजान मूल्य बढाएर दाबी पेस गरेका हुुन्छन् । त्यस्ता दाबीहरू बोर्डले सिधै अस्वीकार गर्छ ।
